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男性更年期障害問診票

1.次の質問にお答えください

    はい いいえ
1 最近、仕事の能力が低下したと感じますか？    
2 夕食後、うたた寝することがありますか？    
3 最近、運動をする能力が低下したと思いますか？    
4 勃起力は弱くなりましたか？    
5 物悲しかったり、怒りっぽいですか？    
6 毎日が楽しいと思うことが少なくなりましたか？    
7 身長が低くなりましたか？    
8 体力あるいは持続力の低下がありますか？    
9 元気がなくなってきましたか？    
10 性欲の低下がありますか？    

2.当てはまる症状に○をおつけください。

    1
ほとんどない		 2
ややある		 3
かなりある		 4
特につらい
1 体調がすぐれず、気難しくなりがち 1 2 3 4
2 不眠になやんでいる 1 2 3 4
3 不安感・さびしさを感じる 1 2 3 4
4 くよくよしやすく、気分が沈みがち 1 2 3 4
5 ほてり、のぼせ、多汗がある 1 2 3 4
6 動機、息切れ、息苦しいことがある 1 2 3 4
7 めまい、吐き気がある 1 2 3 4
8 疲れやすい 1 2 3 4
9 腰痛、手足の関節の痛み 1 2 3 4
10 頭痛、頭が重い、肩こりがある 1 2 3 4
11 手足がこわばる 1 2 3 4
12 手足がしびれたり、ピリピリする 1 2 3 4
13 尿が出にくい、出終わるまでに時間がかかる 1 2 3 4
14 たびたびに夜中にトイレにおきる 1 2 3 4
15 尿意を我慢できなくまり、漏らしたりする 1 2 3 4
16 性欲が減退したと感じる 1 2 3 4
17 勃起力が減退したと感じる 1 2 3 4
18 セックスの頻度 2週間に
1〜2回以上		 月に1〜2回 月1回未満 全くない

3.当てはまる症状に○をおつけください。

    ない 軽度 中程度 重度 極めて
重度
1 肉体的・精神的健康状態の低下を感じる
自覚症状がある		 1 2 3 4 5
2 関節痛や筋肉痛がある
 腰痛、関節痛、手足の痛み、背中全体の痛みなど		 1 2 3 4 5
3 汗をよくかく
思いがけない／突然発汗する、緊張していないのに、のぼせたりする		 1 2 3 4 5
4 睡眠障害がある
寝付けない、しばしば目が醒める、早く目がさめ、疲れを感じる、睡眠不足、眠れない		 1 2 3 4 5
5 睡眠の欲求が強く、しばしば疲労感がある 1 2 3 4 5
6 怒りっぽく、イライラする
小さなことですぐカッとなる、不機嫌になる		 1 2 3 4 5
7 神経過敏である
緊張感がある、落ち着かない、そわそわする		 1 2 3 4 5
8 不安・心配しやすい
パニックになりやすい		 1 2 3 4 5
9 身体的疲労感・活力不足である
能力全般の低下、活動の低下、余暇活動への興味の低下、無気力、達成感がない、何かをするのに、ムリに奮い立たせないとできない		 1 2 3 4 5
10 筋力が低下してきた
弱くなってきたと感じる 		1 2 3 4 5
11 憂うつ気味である
落ち込む、物悲しい、泣きそうな感じ、意欲減退、気分の浮き沈み、無力感		 1 2 3 4 5
12 自分のピークは過ぎたと感じる 1 2 3 4 5
13 燃え尽きたと感じる、どん底状態にあると感じる 1 2 3 4 5
14 あごひげの伸びが遅くなってきた 1 2 3 4 5
15 性的活動、頻度が低下した 1 2 3 4 5
16 朝だちの回数が減少した 1 2 3 4 5
17 性欲や性的衝動が減少した 1 2 3 4 5

※他に気になる症状はありますか？（はい・いいえ）　「はい」の方は内容もお書きください。

4.当てはまる症状に○をおつけください。（過去1ヶ月の平均で）

  まったくない あまりない たまにある ときどき しばしば ほとんどいつも
5回に1回未満 2回に1回未満 2回に1回位 2回に2回位 2回に1回以上
1 排尿後、尿が残っている感じがありましたか 0 1 2 3 4 5
2 排尿後、2時間以内にもう1度トイレに行かなければならないことがありましたか 0 1 2 3 4 5
3 排尿途中に尿が途切れることがあるましたか 0 1 2 3 4 5
4 排尿を我慢するのがつらいことがありましたか 0 1 2 3 4 5
5 尿の勢いが弱いことがありますか 0 1 2 3 4 5
6 排尿開始時にいきむ必要がありましたか 0 1 2 3 4 5
7 床に就いてから、朝起きるまでに何回か排尿に起きましたか 0 1 2 3 4 5

＜排尿症状のQOL＞満足度

  大変満足 満足 大体満足 どちら
でもない		 不満気味 不満 大変不満
現在の排尿状態が一生続くとしたら、どう感じますか 0 1 2 3 4 5 6
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